Если приступы есть, а причину не нашли, — вопрос может стоять иначе, чем вам его поставили.
- Это болезнь или признак другой болезни — и как их различают
- Что с этим делать — какие обследования имеют смысл
- Часто ли так бывает — цифры, которые редко называют
- Приступы и нарушение слуха вместе — бывает и такое сочетание
Поломка. Продолжает абсансы и вегетативные приступы. Опирается на митохондриальные болезни.
Две предыдущие страницы — про синдромы, которые сами по себе и есть диагноз: они начинаются в свой срок, идут по своему сценарию и заканчиваются. Эта — про случаи, когда приступ оказался не болезнью, а её первым видимым признаком.
Почему это вообще возможно
Нейрон — самая дорогая клетка тела по расходу энергии. Он тратит её непрерывно, чтобы держать разность зарядов на мембране: заряд и есть готовность сработать. Перестал платить — заряд поплыл.
Отсюда простое следствие. Всё, что мешает клетке добывать энергию, сдвигает порог возбудимости. Причина может лежать сколь угодно глубоко — в митохондрии, в переносчике топлива, в насосе, откачивающем калий, — а наружу выйдет одним и тем же: приступом. реконструкция обзор
Насколько это частая история
Митохондриальные болезни — самая изученная группа таких причин, и по ним есть числа.
| Что измеряли | Сколько |
|---|---|
| Больных, у которых за время болезни бывают приступы | 20–50% |
| То же среди детей | 35–60% |
| Ранние формы, где приступ — первый симптом | около 20% |
| Случаев, где приступы повторяются | около 90% |
| Больных с приступами, у которых ЭЭГ при этом нормальна | около 10% |
Третья строка — та, ради которой стоит читать дальше: у каждого пятого ребёнка с ранней формой приступ приходит раньше всего остального. В этот момент никакой «болезни обмена» ещё не видно.
Последняя строка — оговорка, которую стоит помнить: нормальная ЭЭГ не закрывает вопрос. факт обзор
Странность, которая многое объясняет
Митохондриальная эпилепсия ведёт себя не случайно. У неё есть предпочитаемое место.
Изменения на ЭЭГ при митохондриальных болезнях чаще всего локализуются в задневисочных, теменных и затылочных отделах. Очаги на томографии — там же, в теменно-затылочных долях.
Причина, по-видимому, в самой ткани: при нехватке энергии первыми гибнут тормозные вставочные нейроны, и обзор отдельно отмечает — особенно в затылочной коре. Тормоза становится меньше там, где его и так было в обрез. гипотеза обзор
А теперь то, ради чего эта страница написана. Для одной группы
митохондриальных болезней — связанных с геном POLG —
обзор описывает картину так: приступы у 75%,
затылочные часты и «часто сопровождаются головной болью
и рвотой».
Это почти дословно описание доброкачественного детского синдрома с предыдущей страницы. Одна и та же картина — и совершенно разные причины под ней.
Как их различить
Различие не в том, как выглядит приступ. Оно во времени.
Отсюда правило, которое стоит всех перечислений: тревожит не тяжесть, а прибавление. Приступ, после которого через год добавился второй признак, — уже не отдельная эпилепсия, а часть чего-то.
| Что настораживает | Почему |
|---|---|
| Утрата уже освоенного | ни один самоограничивающийся синдром детства не отнимает навыков |
| Появился и нарастает второй орган | слух, зрение, мышечная слабость, отставание в росте |
| Приступы не поддаются лечению | доброкачественные синдромы либо не требуют лечения, либо отвечают на него |
| Похожая картина у матери или её родни | митохондриальная ДНК передаётся только по материнской линии |
Слух и приступ в одном ребёнке
Это отдельный случай, и он стоит подробностей, потому что два признака кажутся никак не связанными — а связь бывает.
В самоограничивающиеся детские синдромы потеря слуха не входит: это прямо следует из их определения, где развитие и неврологический статус должны быть нормальными. Значит, если у ребёнка есть и то и другое, вариантов ровно два: два независимых состояния либо одна причина под обоими.
Причин, которые дают оба признака сразу, известно немного, и их стоит знать по именам.
| Причина | Ген | Что с приступами | Что со слухом |
|---|---|---|---|
| MELAS и близкие формы | MT-TL1 — замена m.3243A>G | затылочные приступы, головная боль, рвота | нейросенсорная тугоухость до 58%, вплоть до тяжёлой |
| POLG-связанные болезни | POLG | приступы у 50–65%, при части форм у 75% | встречается в развёрнутой картине |
| EAST, он же SeSAME | KCNJ10 | эпилепсия — часть определения | нейросенсорная тугоухость — тоже часть определения |
Первые две строки — митохондриальные: у MELAS среди всех болезней этой группы самая высокая частота потери слуха. Третья — ядерный ген, и это единственный известный синдром, где эпилепсия и тугоухость записаны рядом по определению, а не как совпадение. факт случаи
Митохондриальная ДНК есть в каждой клетке, но доля мутантных копий в разных тканях разная. Для замены m.3243A>G это выражено особенно резко: в крови её может быть мало или не быть вовсе, а в клетках, попадающих в мочу, — много.
Именно доля в моче теснее всего связана с тем, как болезнь протекает. Практический смысл прямой: анализ одной крови такую мутацию способен пропустить, и это учтено в согласованном порядке обследования. факт когорта
Что со всем этим делать
Эта книга не ставит диагнозов и не заменяет врача — тем более здесь, где речь о редких болезнях, которые разбирают в специализированных центрах. Но она может назвать правильные вопросы, а это половина дела.
- Картина двигается или стоит? Один и тот же приступ год за годом — это одно. Приступ, к которому добавилось что-то ещё, — совсем другое.
- Что с материнской линией? Митохондриальная ДНК приходит только от матери. Мигрень, тугоухость, диабет, низкий рост у матери и её родни — это не мелочи анамнеза, а часть картины.
- Какие ткани смотрели? Если генетический поиск был и ничего не нашёл, стоит уточнить, что именно исследовали.
- Кто ведёт? Вопросы такого рода решаются неврологом и генетиком вместе, а не по отдельности.
Что даёт эта страница
- Приступ бывает диагнозом, а бывает признаком. Внешне они неразличимы; различает их время.
- Нехватка энергии сдвигает порог. Поэтому причина может лежать очень глубоко, а выйти наружу приступом.
- У митохондриальной эпилепсии есть любимое место — затылок, и оттого она умеет выглядеть как доброкачественный детский синдром.
- Слух и приступы вместе — это вопрос, а не совпадение. Причин, дающих оба, немного, и у них есть имена.
Куда идти дальше
- Митохондриальные болезни — почему они наследуются только от матери
- Виды тугоухости — где, когда и как быстро ломается слух
- Митохондрия — как устроен тот, кто платит по счетам
- Стоит ли секвенировать геном — что тест скажет и чего не скажет
Источники
- Lopriore P, Gomes F, Montano V и др. Int J Mol Sci 2022;23:13216Числа этой страницы: доля приступов, затылочное предпочтение, картина при POLG. Прямая цитата — «occipital lobe seizures are common and frequently associated with headache and vomiting».
- Wesół-Kucharska D, Rokicki D, Jezela-Stanek A. Children (Basel) 2021;8:532Повторяемость приступов и важная оговорка: примерно у 10% больных ЭЭГ нормальна, несмотря на приступы.
- Di Stadio A, Pegoraro V, Giaretta L и др. Orphanet J Rare Dis 2018;13:35До 58% больных MELAS имеют нейросенсорную тугоухость — от лёгкой до тяжёлой и глубокой. Среди митохондриальных болезней это наибольшая частота.
- Bockenhauer D, Feather S, Stanescu HC и др. N Engl J Med 2009;360:1960Первое описание синдрома, где эпилепсия и тугоухость стоят рядом по определению. Пять пациентов.
- Scholl UI, Choi M, Liu T и др. PNAS 2009;106:5842Тот же синдром, описанный независимо и почти одновременно другой группой.
- когорта Urine heteroplasmy is the best predictor of clinical outcome in the m.3243A>G mtDNA mutationWhittaker RG, Blackwood JK, Alston CL и др. Neurology 2009;72:568Почему анализа одной крови может не хватить: доля мутантной ДНК в моче связана с течением болезни теснее.
- рекомендация Diagnosis and management of mitochondrial disease: a consensus statement from the Mitochondrial Medicine SocietyParikh S, Goldstein A, Koenig MK и др. Genet Med 2015;17:689Согласованный порядок обследования: какие ткани брать и в каком порядке.