Целиакия

Поломка. Устройство кишки и то, почему её иммунитет занят в основном разрешением, — на странице кишечника.

Что это на самом деле

Слово «глютен» за последние пятнадцать лет стало приметой моды. В магазине целая полка, на упаковках значок, у знакомых кто-нибудь да не ест хлеб. От этого возникает ощущение, что речь идёт о предпочтении — вроде отказа от сахара: кому-то помогает, кому-то нет, вреда никакого.

Примерно у одного человека из ста сорока это не предпочтение.

По сводному разбору 96 работ, целиакия подтверждается биопсией у 0,7% людей (95% ДИ 0,5–0,9 на 138 792 обследованных); положительный анализ крови находят у 1,4%. В Европе и Океании — 0,8%, то есть примерно один человек из ста двадцати пяти; в Южной Америке 0,4%. факт мета-анализ 3

И это не непереносимость. Непереносимость — это когда чего-то не хватает для переваривания: при непереносимости лактозы недостаёт фермента, и молоко проходит непереваренным. Неприятно, но иммунитет ни при чём. Здесь другое: руководство американской коллегии гастроэнтерологов определяет целиакию как пожизненный иммунный ответ на глютен и подчёркивает, что по проявлениям она «больше похожа на многосистемное расстройство, чем на болезнь одного кишечника». факт рекомендация 2

То есть это аутоиммунная болезнь — из того же ряда, что Хашимото, диабет первого типа и волчанка. И вот здесь она делает то, чего не делает ни одна другая страница в этом ряду.

У всех остальных аутоиммунных болезней книги причина неизвестна, и лечение поэтому одно — подавлять иммунитет. Здесь пусковое вещество названо. И его можно просто убрать.

Как еда становится мишенью

Чтобы понять, почему такое возможно, надо посмотреть на цепь целиком. Она короткая и в ней есть одно необычное звено.

Пищеварение, как разобрано в своей главе, — это разборка чужого белка до отдельных букв, чтобы сложить из них свои. Глютен разбирается плохо: от него остаются сравнительно длинные обломки, и самый известный из них — глиадин. Наши ферменты дорезать его до конца не умеют.

Дальше происходит то, ради чего эту страницу стоило писать. За обломок берётся тканевая трансглутаминаза — наш собственный фермент, ничего дурного не делающий. Он меняет обломку несколько букв. И после этой правки глиадин начинает садиться в молекулы HLA-DQ2 и DQ8 заметно плотнее, чем садился раньше. факт обзор 1

А молекулы HLA — это витрина: они показывают Т-клеткам, что нашлось внутри. Обломок, прочно усевшийся в витрину, показывается долго и убедительно. Т-клетки принимают его за то, с чем надо бороться, и включают воспаление в стенке кишки. Ворсинки — те самые складки, которыми кишка набирает поверхность, — сглаживаются.

Почему это именно аутоиммунная болезнь. Обратите внимание, против чего в итоге вырабатываются антитела, по которым её и находят: против трансглутаминазы — собственного фермента, а не против пшеницы. Тело атакует не еду, а свою деталь, которая эту еду трогала. В этом вся разница с аллергией, где мишень — сам чужой белок.

И отсюда же — почему при целиакии страдает именно первый метр кишки. Таблица на странице кишечника показывает, что там всасывается большая часть всего, в том числе железо и кальций. Поэтому болезнь кишки регулярно приходит к врачу не поносом, а железодефицитной анемией или ранним разрежением кости — при совершенно спокойном животе. факт обзор 1

Ген есть у трети, болезнь — у одного из ста сорока

Молекулы HLA-DQ2 и DQ8 из третьего звена достаются по наследству, и без них болезнь практически не встречается: справочник говорит, что они «найдены почти у всех» больных. Казалось бы, вот и ответ — нашли ген, нашли причину.

Но эти же молекулы есть у 30–40% всех людей. А болеет меньше одного процента. Значит, ген необходим и недостаточен: он открывает возможность, а не назначает исход. факт обзор 1

Читатель, прошедший рассеянный склероз, эту форму уже видел: там вирус Эпштейна — Барр поднимает риск в 32 раза, при том что заражены почти все, а болеет ничтожная доля. Одна и та же конструкция: без этого не начинается, но одного этого мало.

У такого устройства есть прямое практическое следствие, и оно неочевидное. Генетический анализ здесь отлично исключает и почти ничего не подтверждает. Руководство формулирует это одной строкой: если типирование отрицательное, целиакия исключена. Положительное же не говорит почти ничего — оно означает только принадлежность к тем самым 30–40%. факт рекомендация 2

Это тот же приём, который разобран на странице про вероятность до теста: тест ценен не тем, что он что-то «показывает», а тем, какую из версий он способен закрыть.

Кому имеет смысл проверяться

Руководство даёт по этому поводу две сильные рекомендации подряд, и вместе они образуют развилку, знакомую по всей третьей части книги: искать у тех, у кого есть повод, — да; проверять поголовно всех — нет. факт рекомендация 2

Поводы известны и перечислены: близкие родственники больного (у однояйцевых близнецов больше 70%, у братьев и сестёр 8,9%, у детей 7,9%), диабет первого типа, аутоиммунные болезни щитовидной железы и печени, синдром Дауна и синдром Тёрнера. Решение о проверке принимает врач — и именно потому, что вопрос «есть ли повод» здесь и есть весь вопрос. факт обзор 1

Ловушка, в которую попадают чаще всего

Дальше идёт единственное место страницы, где порядок действий важнее их содержания. Его стоит знать заранее, потому что обратного хода у ошибки нет.

Анализы на целиакию работают только тогда, когда человек ест глютен. Сесть на безглютеновую диету «на пробу», а через месяц пойти проверяться — значит сделать диагноз невозможным.

Причина простая. И антитела в крови, и изменения в биопсии — это следы идущей реакции. Убрали глютен — реакция гаснет, следы уходят, анализ становится отрицательным. Он при этом не «показывает, что целиакии нет»: он показывает, что сейчас её нечем вызвать. Требование испытывать человека, пока он ест обычную еду, записано и в справочнике, и в руководстве. факт рекомендация 2

Если диета уже начата, положение не безвыходное, но дороже. Тогда в дело идёт то самое генетическое типирование: отрицательное закрывает вопрос, а при положительном предлагают вернуть глютен на время и проверяться уже на нём. Это неприятно и небыстро — и это цена за то, что порядок был нарушен. факт рекомендация 2

Почему это важно, а не формальность: диагноз здесь нужен не ради записи в карте. От него зависит, надо ли соблюдать диету строго и пожизненно, наблюдать ли за плотностью кости и железом, проверять ли родственников. «Мне вроде лучше без хлеба» ни на один из этих вопросов не отвечает.

Вторая причина, по которой отрицательный анализ может обмануть

Первая — диета до анализа. Вторая заложена в самом устройстве теста, и о ней обычно не знают.

Антитела бывают пяти классов, и проверка на целиакию ищет их класса IgA — того, что работает на границе кишки. А нехватка именно этого класса самый частый врождённый иммунодефицит: от одного человека на 143 до одного на 965 по разным странам, и почти все живут с ней без единой жалобы. Среди людей с целиакией она встречается примерно у 2–2,5%. факт обзор 1

У такого человека антител класса IgA не будет ни к чему, в том числе и к трансглутаминазе. Анализ придёт отрицательным и будет при этом честен: он отвечал не на вопрос «есть ли целиакия», а на вопрос «есть ли антитела одного конкретного класса». Поэтому в руководствах сказано измерять заодно общий IgA — чтобы знать, имеет ли отрицательный результат вес вообще. факт обзор 1

На что это похоже — и чем расходится

Собственных признаков у целиакии почти нет: понос, вздутие, усталость и боль в животе бывают от чего угодно. Поэтому полезнее не список, а то, чем двойники расходятся.

Синдром раздражённого кишечника: пересечение больше ожидаемого

Это самая частая пара, и её измерили. Сводный разбор 29 работ, 7209 человек с диагнозом «синдром раздражённого кишечника»: положительный анализ на целиакию у 6% (95% ДИ 5–8), подтверждённая биопсией целиакия — у 2% (95% ДИ 2–3). Шансы положительного анализа выше, чем у сравнения, в 4,42 раза (95% ДИ 2,82–6,92). факт мета-анализ 5

Сравните с населением: 0,7% по биопсии. То есть диагноз «синдром раздражённого кишечника» сам по себе поднимает вероятность целиакии примерно втрое — и авторы пишут вывод прямо: такой диагноз не следует ставить, не исключив целиакию. Оговорку они делают тут же, и её надо привести: работ из Европы мало, а из США нет вовсе. факт мета-анализ 5

Что здесь неправда

«Плохо от хлеба — значит глютен»

Чаще всего нет — и это проверено вслепую, а не выведено рассуждением. Пятьдесят девять человек, уже сидевших без глютена по собственному решению и с исключённой целиакией, получали по неделе глютен (5,7 г), фруктаны (2,1 г) или пустышку — всё спрятанное в одинаковых батончиках, с перерывами на отмывку, вслепую и вперемешку. факт РКИ 4

Различие между тремя пробами достоверно (P = 0,04), а вот главная строка в выводах звучит так: между глютеном и пустышкой разницы не было. Симптомы вызывали фруктаны — углеводы, которые едут в том же хлебе, но глютеном не являются. факт РКИ 4

И третий столбец таблицы стоит отдельного взгляда: у 22 человек из 59 хуже всего прошла неделя на пустышке. Это не притворство и не глупость — это ноцебо, измеримое явление, и здесь оно видно в чистом виде.

Что из этого не следует: что людям без целиакии ничего не мешает. Мешает, и живот у них действительно болит. Неверно другое — объяснение. А объяснение решает, что делать дальше: если дело во фруктанах, то безглютеновая диета половину источников пропустит, а половину лишнего запретит.

«Безглютеновое — здоровее»

Для человека без целиакии оснований для этого нет. Руководство гастроэнтерологов пишет рекомендации для тех, у кого болезнь есть, и отдельно, сильной рекомендацией, высказывается против проверки всех подряд в населении. Диета — это лечение конкретной болезни, а не образ жизни, который лучше обычного. факт рекомендация 2

«Раз анализ отрицательный, а без хлеба легче — значит лёгкая форма»

Так это не работает. Формулировка руководства о цели лечения показывает, почему: целью считается заживление кишки, а не только исчезновение жалоб и нормализация анализов. Целиакия — состояние, которое либо есть, либо нет, и определяется оно не самочувствием. факт рекомендация 2

«Диету соблюдаю, а лучше не стало — значит диагноз неверный»

Не обязательно. У этого есть название — неотвечающая целиакия, — и руководство требует разбираться по порядку, а самой частой причиной называет непреднамеренное попадание глютена. По-настоящему устойчивая к лечению форма редка. Отдельно руководство высказывается против бытовых приборчиков для «определения глютена в еде»: пользы от них не показано. факт рекомендация 2

Что даёт эта страница

• Целиакия — аутоиммунная болезнь, а не непереносимость: атака идёт не на пшеницу, а на собственный фермент, который её обломок изменил.
• Это единственная аутоиммунная болезнь в книге, у которой пусковое вещество названо и находится снаружи тела. Потому она и лечится едой, а не подавлением иммунитета.
• Гены HLA-DQ2 и DQ8 есть у 30–40% людей, болезнь — у 0,7%. Поэтому генетический тест отлично исключает и почти ничего не подтверждает.
• Анализы работают только на фоне обычной еды. Сесть без глютена до обследования — значит закрыть себе возможность узнать ответ.
• Болезнь бьёт по первому метру кишки и потому нередко выглядит как анемия или разрежение кости при спокойном животе.
• У людей без целиакии виноват в жалобах чаще не глютен: вслепую он не отличался от пустышки, а симптомы давали фруктаны.

Куда идти дальше

• Иммуноглобулины — почему класс антитела решает, что покажет анализ
• Кишечник — почему граница толщиной в один слой клеток и что где всасывается.
• Аутоиммунитет — общее устройство десятков болезней, у которых причина не названа.
• Аллергия — вторая сторона той же поломки и разбор панелей IgG «на пищевую непереносимость».
• Вероятность до теста — почему один и тот же анализ у разных людей значит разное.
• Плацебо и ноцебо — что произошло с теми 22 участниками, которым хуже всего было на пустышке.

Страница объясняет устройство болезни и приводит данные исследований. Она не ставит диагнозов и не назначает обследований: решение о проверке принимается с врачом — и принимать его лучше до того, как менять питание.