Четвёртая часть разбора календаря — и самая неудобная. Здесь нет стороны, у которой всё чисто.
Чужое. Как прививка работает вообще — на своей странице.
Один паралич на двести заражений
Начать надо с устройства самой болезни, потому что из него следует всё остальное.
Большинство заражений полиовирусом проходит бессимптомно; около 25% дают короткое лёгкое недомогание. Паралич наступает примерно в одном случае из 200 — и, в зависимости от серотипа, вплоть до одного из 2000. факт обзор 2 Из парализованных 5–10% умирают, когда отказывают дыхательные мышцы. факт рекомендация 1
Вдумайтесь, что это значит для распространения. На каждый видимый случай приходятся сотни невидимых — людей, которые заразились, ничего не заметили и разносили вирус. реконструкция механизм
Отсюда сразу два следствия, каждое против интуиции. Во-первых, «вокруг никто не болеет» не означает, что вируса нет: при таком соотношении отсутствие параличей совместимо с продолжающейся передачей. Во-вторых, именно поэтому болезнь так трудно добить: борются не с видимыми случаями, а с невидимым большинством. реконструкция механизм
Насколько далеко удалось продвинуться: случаи, вызванные диким вирусом, сократились более чем на 99% с 1988 года — с примерно 350 000 в год более чем в 125 странах до двух стран, где он сохраняется. факт рекомендация 1
Две вакцины: одна рвёт передачу, другая нет
Против полиомиелита есть две вакцины, и различаются они не мелочами.
| Живая, через рот | Инактивированная, уколом | |
|---|---|---|
| Что вводят | ослабленный живой вирус | убитый вирус |
| Где работает | размножается в кишечнике — там же, где живёт дикий вирус | создаёт защиту в крови |
| Рвёт ли цепочку передачи | да | защищает привитого, но передачу останавливает хуже |
| Может ли сама вызвать болезнь | редко — да | нет |
Последняя строка сказана в источнике прямо: живые ослабленные штаммы «могут циркулировать в местах с недостаточным охватом и вернуть себе свойства дикого вируса. Редко живая вакцина может вызвать паралитический полиомиелит у привитого или у его близких контактов». факт обзор 2
Обратите внимание на слова «или у его близких контактов». Живая вакцина выделяется и передаётся — и в этом её сила: она попутно прививает окружающих. Но по той же причине у неё есть и такая цена. В 2005 году непривитый взрослый американец заболел вакциноассоциированным параличом после контакта с недавно привитым младенцем. факт обзор 2
Одно и то же свойство — способность размножаться и передаваться — делает эту вакцину и лучшим орудием против эпидемии, и единственной в календаре, у которой есть собственные жертвы. реконструкция механизм
Парадокс, до которого дошли
А теперь то, ради чего эта страница написана отдельно.
Пока диких случаев были сотни тысяч, редкая цена живой вакцины была ничтожна по сравнению с тем, что она предотвращала. Но по мере того как дикий вирус давили, соотношение менялось — и в какой-то момент перевернулось.
| 2023 год | Случаев | Стран |
|---|---|---|
| Вакцинородственный вирус, тип 2 | 395 | 23 |
| Вакцинородственный вирус, тип 1 | 134 | 3 |
| Дикий вирус | 12 | 2 |
Сравните первые две строки с третьей. Это не оговорка и не единичный год: за 2020–2022 годы тип 1 вакцинородственного вируса дал 245 случаев в 7 странах, а дикий вирус — 176 случаев в 4 странах. факт обзор 2
Не следует, что живая вакцина принесла больше вреда, чем пользы. Числа перевернулись потому, что она сработала: диких случаев стало 12 вместо 350 тысяч. Знаменатель, к которому надо относить её цену, — не нынешние 12 случаев, а те сотни тысяч, которых больше нет. реконструкция механизм
Следует другое, и это чисто практический вывод: когда обстановка меняется, меняется и правильное решение. Мера, бывшая безусловно верной при высокой заболеваемости, становится спорной при низкой — не потому, что кто-то ошибался, а потому что изменился знаменатель. реконструкция механизм
Что произошло, когда попытались отыграть назад
История отдельная и поучительная. Вакцинородственные случаи почти все шли от одного из трёх типов вируса в вакцине: 90% случаев, выявленных с 2006 по 2014 год, были типа 2. А дикий вирус типа 2 к тому времени был уже давно искоренён — то есть этот компонент вакцины защищал от того, чего больше нет, и при этом давал почти все осложнения. факт обзор 2
Логичное решение: убрать его. В апреле 2016 года все страны, применявшие живую вакцину, одновременно перешли с трёхвалентной на двухвалентную. факт обзор 2
И вот что вышло. Незамеченная циркуляция вируса типа 2 до переключения, вместе с запоздалыми и недостаточными прививочными кампаниями против типа 2 в 2018–2019 годах, привела к распространению из очагов и новым вспышкам по всей Африке и Азии, дошедшим до Европы и обеих Америк. факт обзор 2
В числах: тип 2 дал 1082 случая в 24 странах в 2020 году, 685 в 22 странах в 2021-м и 689 в 20 странах в 2022-м, включая один случай в США. факт обзор 2
Урок здесь не про полиомиелит: убрать защиту от того, чего «уже нет», можно только зная наверняка, что его действительно нет. Незамеченная передача — это ровно то невидимое большинство, с которого началась страница. реконструкция механизм
И почему программу не сворачивают
В феврале 2022 года в Малави выявили дикий вирус типа 1 — через 18 месяцев после того, как Африку признали свободной от него. Генетически он оказался связан с пакистанской линией, последний раз обнаруженной в 2019 году. Дальше вирус ушёл в Мозамбик и дал там ещё 8 случаев. факт обзор 2
Формулировка ВОЗ на этот счёт короткая: пока заражённым остаётся хотя бы один ребёнок, дети во всех странах остаются под угрозой. факт рекомендация 1
Если прививать
У инактивированной вакцины риска вызвать полиомиелит нет — вирус в ней убит. Её реакции разбираются на общей странице.
У живой этот риск есть, и он назван поимённо: редкие случаи паралича у привитого или его близких контактов, а при недостаточном охвате — способность штамма циркулировать и возвращать себе свойства дикого вируса. факт обзор 2
Именно поэтому календари расходятся ровно здесь: Россия и Казахстан сохраняют дозы живой вакцины рядом с инактивированной, США, Британия и Беларусь оставили только инактивированную. Это разный ответ на вопрос, что важнее сейчас — надёжнее рвать передачу или исключить собственные случаи. реконструкция механизм
Если не прививать
Здесь числа простые и уже приведены: паралич примерно у одного заражённого из 200, у части серотипов реже — до одного из 2000; из парализованных умирают 5–10%. Паралич необратим. факт рекомендация 12
Особенность в другом. У большинства строк календаря непривитый рискует прежде всего сам. Здесь же — из-за того, что почти все заражения незаметны, — непривитый становится ещё и участком, на котором вирус может закрепиться незаметно для всех. Малави и Мозамбик показывают, чем это заканчивается через полтора года и три тысячи километров. реконструкция механизм
Где граница
Страница не выбирает между двумя вакцинами: этот выбор делают страны, исходя из своей обстановки, и обе имеющиеся позиции опираются на реальные доводы. Здесь показано, из чего этот выбор состоит.
И честно про то, чего в приведённых источниках нет: они не дают частоты вакциноассоциированного паралича на число доз. Слово «редко» стоит в источнике, и книга не станет заменять его числом, которого там нет. реконструкция механизм
- Большинство заражений незаметны; паралич — примерно у одного из 200, из парализованных умирают 5–10%.
- Поэтому «вокруг никто не болеет» не означает, что вируса нет.
- Живая вакцина рвёт передачу и попутно прививает окружающих — и по той же причине редко вызывает паралич у привитого или его контактов.
- В 2023 году вакцинородственные штаммы дали 395 и 134 случая, дикий вирус — 12.
- Числа перевернулись потому, что вакцина сработала: диких случаев было 350 тысяч в год.
- Попытка убрать «ненужный» компонент в 2016 году обернулась вспышками на двух континентах — потому что передача шла незамеченной.
Куда идти дальше
- Календарь прививок — хаб раздела и сравнение пяти стран
- Вакцины — почему не всякая прививка рвёт цепочку передачи
- Hib и пневмококк — та же ловушка невидимости с другой стороны
- Столбняк — противоположный случай: там цепочки нет вовсе
- Как проверять утверждение о здоровье — и почему «уже нет» требует доказательства
Страница объясняет устройство и показывает, что говорят доказательства. Она не ставит диагнозов и не назначает лечения.
Источники
- рекомендация Poliomyelitis — информационный бюллетень ВОЗВсемирная организация здравоохранения, апрель 2025Дословно: «One in 200 infections leads to irreversible paralysis. Among those paralysed, 5–10% die when their breathing muscles become immobilized». И масштаб достигнутого: «cases due to wild poliovirus have decreased by over 99% since 1988, from an estimated 350 000 cases in more than 125 endemic countries, to two endemic countries». Там же формулировка, объясняющая, почему программу не сворачивают: «as long as a single child remains infected, children in all countries are at risk of contracting polio».
- NCBI Bookshelf · NBK620976Основной источник страницы. Течение: «most poliovirus infections are asymptomatic; approximately 25% cause minor short-term illness. Depending on poliovirus serotype, approximately 1 in 200 to 1 in 2,000 infections are associated with paralysis». Про живую вакцину: «the live attenuated poliovirus strains contained in the Sabin or novel OPV can circulate in areas with inadequate OPV coverage and revert to having wild-like characteristics. Rarely, OPV can cause paralytic poliomyelitis in vaccine recipients or their close contacts, known as vaccine-associated paralytic poliomyelitis». Переключение 2016 года и его последствия: «because 90% of cVDPV cases detected between 2006 and 2014 were serotype 2, and WPV2 had long been eradicated, all OPV-using countries conducted a synchronized switch from trivalent OPV… to bivalent OPV… in April 2016»; далее «undetected transmission of type 2 cVDPV before the tOPV switch, together with delayed and suboptimal vaccination campaigns with type 2 OPV during 2018–2019, resulted in spread… throughout Africa and Asia, that also reached Europe and the Americas». Числа: тип 2 cVDPV дал 1082 случая в 24 странах в 2020, 685 в 22 странах в 2021, 689 в 20 странах в 2022; за 2020–2022 тип 1 cVDPV — 245 случаев в 7 странах, дикий вирус — 176 случаев в 4 странах; «during 2023, 395 type 2 cVDPV cases in 23 countries, 134 type 1 cVDPV cases in 3 countries, and 12 WPV cases in 2 countries were reported». Малави 2022: дикий тип 1 через 18 месяцев после сертификации Африки, генетически связан с пакистанской линией, последний раз обнаруженной в 2019 году; далее 8 случаев в Мозамбике. И случай 2005 года: непривитый взрослый американец заболел вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом после контакта с недавно привитым младенцем.