Вторая часть разбора календаря. Столбняк вынесен отдельно — у него своё устройство. Здесь две болезни и главный спор всего календаря: какой коклюшный компонент.

Дифтерия — и что было, когда охват упал
Коклюш — почему опасен именно грудным
Две вакцины, один коклюш — главное на странице
Если прививать · Если не прививать

Чужое. Как прививка работает вообще — на своей странице.

Дифтерия

Болезнь, вызванная токсином: сама бактерия остаётся в горле, а повреждение по телу разносит выделяемое ею вещество. факт обзор 1 Отсюда и название: греческое diphthera — «кожа, шкура», по виду плотной плёнки в горле. факт обзор 1

Плёнка и есть главная опасность в первые дни: она перекрывает дыхательные пути. Дальше токсин добирается до сердца и нервов — миокардит и неврит. факт обзор 1

Летальность — 5–10%, а у детей младше пяти и взрослых старше сорока может превышать 20%. Большинство смертей — от перекрытия дыхательных путей плёнкой или от действия токсина. факт обзор 1

Обратите внимание на устройство лечения: главное здесь не антибиотик, а антитоксин — готовое антитело против яда. факт обзор 1 Антибиотик убивает бактерию, но уже выпущенный токсин ему не подчиняется. Это то же различение, что на странице о РС-вирусе: иногда вводят готовый продукт, потому что ждать обучения некогда. реконструкция механизм

Что было, когда охват упал

А теперь то, ради чего эту страницу стоит прочитать целиком. Вопрос «что будет, если не прививать» обычно приходится отвечать моделью. Здесь отвечать моделью не нужно — это уже случилось, и обе кривые лежат в одной базе ВОЗ.

Охват падал к концу восьмидесятых, эпидемия выросла в тридцать раз за четыре года, охват дожали — и она схлопнулась за три

Числа целиком: охват третьей дозой АКДС в России составлял 50% в 1988 году и 60% в 1990-м. Заболеваемость дифтерией пошла вверх с 1211 случаев в 1990 году до 39 703 в 1994-м. К этому же 1994 году охват подняли до 88,1%, к 1996-му до 95,1% — и заболеваемость упала до 4037 в 1997 году и до 178 к 2006-му. факт документ 5

Что здесь установлено, а что нет

Установлено, что обе величины двигались навстречу друг другу с запаздыванием в год-полтора, и что размах огромен — тридцатикратный рост и такое же падение. Это ближе к настоящему опыту, чем что-либо ещё в теме прививок: никто не ставил его нарочно, но условия менялись в обе стороны, и отклик виден дважды. реконструкция механизм

Не установлено, что охват был единственной причиной. Девяностые в России меняли слишком многое сразу. Но заметьте, что альтернативные объяснения должны были бы объяснить и подъём, и спад, причём спад пришёлся на годы, когда прочее лучше не стало. реконструкция механизм

Охват здесь административный — посчитанный самой страной; оценок ВОЗ и ЮНИСЕФ за эти годы в базе нет, а такие числа бывают оптимистичны. На направление это не влияет, на точную величину — влияет. факт документ 5

Коклюш

Здесь опасность распределена по возрасту резче, чем почти у любой другой болезни календаря.

В наибольшей опасности — дети младше шести месяцев: у них бывают остановки дыхания, воспаление лёгких, лёгочная гипертензия и смерть. факт обзор 2

А у подростков и взрослых коклюш проходит мягко и нетипично — затяжной кашель без характерного свистящего вдоха. И вот следствие, которое стоит понять до конца: из-за мягкости диагноз ставят поздно, а передача от этого растёт. факт обзор 2

То есть болезнь опасна одним, а разносят её другие — те, у кого она почти не заметна. Тяжесть и заразность здесь распределены по разным людям. реконструкция механизм

Из этого прямо следует, зачем прививают подростков и беременных: не столько ради них самих, сколько ради грудного ребёнка, который ещё не успел получить свои дозы. Оценка ВОЗ по миру — 20–40 миллионов случаев коклюша в год. факт обзор 3

Две вакцины, один коклюш

Теперь главное. Против коклюша есть две вакцины, и они устроены по-разному.

	Цельноклеточная	Бесклеточная
Что внутри	убитая бактерия целиком	несколько очищенных её белков
Когда появилась	1940-е	заменила первую в 1990-е
Зачем заменяли	чтобы уменьшить число частых местных реакций — отёка, красноты, боли в месте укола

факт обзор 4

Замена выглядела чистым улучшением. Оказалось — разменом, и обзор, специально сравнивавший обе, формулирует его так, что спорить не о чем.

В испытаниях бесклеточная показала хорошую эффективность. Но наблюдательные и популяционные работы показали, что включение в календарь хотя бы одной дозы цельноклеточной связано с лучшей защитой от болезни и большей длительностью иммунитета. При этом цельноклеточная более реактогенна и даёт больше нежелательных явлений. факт обзор 3

Вывод самого обзора: выбор вакцины надо взвешивать по трём осям сразу — эффективность, переносимость, стоимость. факт обзор 3 Ни одна не выигрывает по всем.

Почему испытания и наблюдения разошлись

Расхождение между «в испытаниях хорошо» и «в населении хуже» само по себе поучительно, и у него есть два объяснения, подтверждённых источниками.

Первое: защита угасает быстрее. Обзор прямо называет угасание иммунитета растущей проблемой, ведущей к возврату коклюша у подростков и взрослых. факт обзор 3 Испытание длится год-два и этого не видит; население живёт десятилетиями и видит. реконструкция механизм

Второе: она хуже рвёт передачу. Книга уже приводила опыт на павианах на странице о вакцинах: привитые бесклеточной были защищены от тяжёлой болезни, но не от носительства — и продолжали заражать. Цельноклеточная очищение ускоряла.

Сложите оба: если вакцина защищает привитого, но не мешает ему носить и передавать возбудителя, то испытание, измеряющее болезнь у привитого, покажет успех, а эпидемия продолжится. Разные вопросы — разные ответы, и это сквозная мысль книги в чистом виде. реконструкция механизм

И честная оговорка про саму цельноклеточную

«Цельноклеточная» — это не одна вакцина. Эффективность разных производителей расходится от 36% до 98%. факт обзор 3 То есть сравнение «цельноклеточная против бесклеточной» огрубляет: важно, какая именно цельноклеточная. Это уже знакомое книге правило «род не диагноз», применённое к вакцинам. реконструкция механизм

И вот почему календари пяти стран расходятся ровно на этой строке. Это не отставание одних и не перестраховка других. Это разный выбор в размене, у которого нет бесплатной стороны. реконструкция механизм

Если прививать: что бывает и как часто

Частое и ожидаемое — отёк, краснота и боль в месте укола; именно ради их уменьшения бесклеточная и заменила цельноклеточную в девяностые. факт обзор 4

Менее частое, названное в справочнике поимённо: судороги, гипотонически-гипореактивные эпизоды (внезапная вялость с побледнением) и продолжительный плач. факт обзор 4

Числовое сравнение двух вакцин по переносимости книга уже приводит на странице о реакциях и здесь не повторяет; там же разобрано, что из перечисленного проходит бесследно, а что требует внимания.

Если не прививать: что бывает и как часто

	Дифтерия	Коклюш
Кто в наибольшей опасности	дети до 5 и взрослые после 40	дети младше 6 месяцев
Чем кончается	летальность 5–10%, у крайних возрастов свыше 20%	остановки дыхания, воспаление лёгких, лёгочная гипертензия, смерть
Что происходит при падении охвата	рост в тридцать раз за четыре года — это измерено	возврат у подростков и взрослых при угасании защиты

факт обзор 1 2 3

Отдельно стоит сказать то, чего в спорах обычно не проговаривают. У дифтерии человек — единственный известный источник. факт обзор 1 Значит болезнь держится в населении ровно настолько, насколько в нём есть непривитые, и никакого природного резервуара, из которого она вернётся сама, нет. Это принципиально отличает её от столбняка, которому население безразлично. реконструкция механизм

Где граница

Страница не назначает и не отговаривает: выбор препарата, сроки и противопоказания решаются с врачом и различаются по странам. Здесь показано, из чего складывается сам размен.

И честно о том, чего эта страница не утверждает. Она не говорит, что цельноклеточная лучше: она более реактогенна, и это не мелочь. И не говорит, что лучше бесклеточная: у неё защита угасает быстрее и хуже рвётся передача. Утверждается ровно то, что сказано в обзоре: у обеих есть достоинства и недостатки, и взвешивать надо три оси сразу. факт обзор 3

Дифтерия повреждает токсином, и лечат её прежде всего антитоксином, а не антибиотиком.
Летальность дифтерии 5–10%, у детей до пяти и взрослых после сорока может превышать 20%.
В России охват падал к концу восьмидесятых, заболеваемость выросла с 1211 до 39 703 случаев за четыре года, охват подняли до 95% — и она упала до 178 к 2006 году.
Коклюш опасен грудным, а разносят его подростки и взрослые, у которых он почти незаметен.
Цельноклеточная защищает дольше и лучше рвёт передачу, бесклеточная переносится легче. Бесплатной стороны нет.
«Цельноклеточная» — не одна вакцина: у разных производителей эффективность от 36% до 98%.

Куда идти дальше

Календарь прививок — хаб раздела и сравнение пяти стран
Реакции и осложнения — числовое сравнение переносимости двух вакцин
Вакцины — опыт на павианах и почему не всякая прививка рвёт цепочку
Бактерии — почему лечить можно ровно настолько, насколько возбудитель на нас не похож

Страница объясняет устройство и показывает, что говорят доказательства. Она не ставит диагнозов и не назначает лечения.

Источники

обзор Diphtheria

StatPearls, NCBI Bookshelf · NBK560911

Дифтерия как «a toxin-mediated infection caused by Corynebacterium diphtheriae». Этимология оттуда же: слово идёт от греческого diphthera — «кожа, шкура», по виду плёнки. «Humans are the only known» источник. Летальность: «reported case-fatality rates are approximately 5% to 10%, although mortality may exceed 20% among children younger than 5 years and adults older than 40 years»; «most deaths result from airway obstruction caused by pseudomembrane formation or toxin-mediated complications». Осложнения — миокардит и неврит. Лечение — антитоксин плюс антибиотик.
обзор Pertussis

StatPearls, NCBI Bookshelf · NBK519008

Кто в опасности: «infants younger than 6 months at the highest risk for severe complications, including apnea, pneumonia, pulmonary hypertension, and death». И почему грудных заражают взрослые: «adolescents and adults frequently present with milder or atypical symptoms, eg, a prolonged cough without an inspiratory whoop, which delays diagnosis and increases transmission». Передача — воздушно-капельная при близком контакте.
обзор Whole-Cell and Acellular Pertussis Vaccine: Reflections on Efficacy

Med Princ Pract 2022 · PMID 35696990

Несущий источник страницы — обзор, специально сравнивающий две вакцины. Дословно: «Clinical trials have shown favorable vaccine efficacy with acellular pertussis (aP) vaccine. However, observational and population-level studies showed that introducing at least a single dose of whole-cell pertussis (wP) vaccine within the routine immunization schedule is associated with better disease protection and a longer duration of immunity. On the other hand, wP vaccine is more reactogenic and associated with higher adverse events. Therefore, the selection of vaccine should be weighed against the effectiveness, reactogenicity, and cost-effectiveness». Там же: «waning immunity is a growing issue leading to resurgence of pertussis among adolescents and adults»; оценка ВОЗ — 20–40 миллионов случаев коклюша в год; эффективность цельноклеточных вакцин разных производителей расходится от 36% до 98%.
обзор Diphtheria Tetanus Pertussis (DTaP) Vaccine

StatPearls, NCBI Bookshelf · NBK545173

Про реакции. Дословно: цельноклеточные вакцины «were commonly associated with local adverse events, including swelling, redness, and pain at the injection site. DTaP vaccines replaced DTP vaccines in the 1990s to reduce the number of these common adverse events». Менее частые нежелательные явления коклюшных вакцин — «seizures, hypotonic-hyporesponsive episodes, and prolonged crying».
документ Национальные календари, охват и заболеваемость — база WIISE

Всемирная организация здравоохранения, наборы AD_COVERAGES и AD_INCIDENCES

Источник российского ряда на схеме. Заболеваемость дифтерией взята с фильтром CASECLASSIFICATION=TOTAL_CONFIRMED, GENDER=BOTH, AGEGROUP=NOT_COLLECTED, OUTCOME=NOT_COLLECTED — при таком отборе расхождений в ряду нет ни одного. Значения: 1990 — 1211, 1991 — 1869, 1992 — 3897, 1993 — 15 229, 1994 — 39 703, 1995 — 35 631, 1996 — 13 687, 1997 — 4037, 1998 — 1409, 1999 — 838, 2000 — 771, далее до 178 в 2006 году. Охват третьей дозой АКДС (COVERAGE_CATEGORY=ADMIN): 1988 — 50%, 1990 — 60%, 1991 — 68,7%, 1992 — 72,6%, 1993 — 79,2%, 1994 — 88,1%, 1995 — 92,7%, 1996 — 95,1%, далее около 95–96%. ДВЕ ГРАНИЦЫ, названные на странице: охват здесь административный, то есть посчитанный самой страной (оценок ВОЗ и ЮНИСЕФ за эти годы в базе нет); и в таблице заболеваемости есть коды −9999, −6666, −4444, −2222, означающие «нет данных», — без их отсева ряд читается неверно.